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第一條 為了使門急診病人能夠得到及時、連續(xù)、有效的診療，避免科室間相互推諉病人，保障醫(yī)療安全，制定本制度。第二條 首先接觸病人的醫(yī)院為首診醫(yī)院，首先接觸病人的科室為首診科室，首先接觸病人的醫(yī)師為首診醫(yī)師。第三條 首診負(fù)責(zé)制是指首診者對病人首先負(fù)責(zé)接診、處理，保證病人始終處于有人管理、不間斷診療的狀態(tài)；除非已作好安排，首診者對病人負(fù)責(zé)到底。第四條 門診醫(yī)師對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科室會診。嚴(yán)禁相互推諉。第五條 一般急診患者，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班…

第一條 主任、副主任醫(yī)師查房，每周1一2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。第二條 主治醫(yī)師查房，每周三次，應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄診療計劃。第三條 住院醫(yī)師對所管病人要全面負(fù)責(zé)，對一般病人每天至少查房兩次，重病人隨時觀察病情變化，及時檢查處理，及時報告上級醫(yī)師。第四條 危重病人，經(jīng)治醫(yī)師每天查房不得少于四次，主治醫(yī)師查房不得少于兩次。第五條 查房前，醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項檢查報告及所需用的器材，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。住院醫(yī)師要向上級醫(yī)師簡要匯報病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。第六條 住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上一級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示…

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)…

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條門（急）診病歷記…

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十九條入院記…

第一條 為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)和規(guī)章的要求，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，病歷包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條 住院病歷和門診病歷分別由住院病案室及門診病案室保存及管理。急診門診病歷的復(fù)寫聯(lián)暫由急診科保存;急診留觀病歷由門診病案室保存;門診病歷手冊由患者保管。第四條 各病區(qū)及病案室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第五條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何部門和個人不得擅自查閱該患者的病歷。第六條 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，住院病歷需經(jīng)質(zhì)…

第一條 病例討論是指一個專業(yè)的多個醫(yī)師或多個專業(yè)的醫(yī)師通過對患者病情的分析明確疾病診斷、決定診療方案；通過對出院病人疾病診療過程的討論，總結(jié)經(jīng)驗、分析不足，提出質(zhì)量和技術(shù)改進(jìn)措施；對死亡病人進(jìn)行死亡原因分析的醫(yī)療活動。病例討論是提高患者診療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、開展臨床教學(xué)的重要形式。為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范病例討論，制定本制度。第二條 病例討論有疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病例討論等形式。第三條 對診斷、治療困難，或需多專業(yè)聯(lián)合進(jìn)行診斷和治療的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。本專業(yè)疑難病例討論由科主任（主任醫(yī)師）主持，本科醫(yī)護(hù)人員參加，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，整理后記入病歷。涉及多專業(yè)的疑難病例討論由醫(yī)務(wù)處主持，相關(guān)專業(yè)有經(jīng)驗的專家參加，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，整…

第一條 為了進(jìn)一步加強(qiáng)會診工作，給患者提供及時有效的診斷和治療，保障醫(yī)療安全，制定本制度。第二條 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。除急會診外，申請會診者及會診者均須具有中級以上職稱。申請會診前須填寫會診申請單，會診者須在申請單上書寫會診記錄。第三條 各科應(yīng)建立能滿足院內(nèi)會診需求的會診小組，小組成員不少于3人，急會診應(yīng)10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會診應(yīng)在2個工作日內(nèi)完成。第四條 院內(nèi)會診的住院病人需去門診診斷或治療時，不得讓患者掛門診號。有病房的科室，一般不得讓患者到門診會診。第五條 各科應(yīng)建立會診申請單簽收制度，收到會診單后應(yīng)盡快通知會診人員；申請科室送會診單時攜帶會診登記本，請被申請科室簽署收到會診單的時間、接收申請單人員姓名。會診后，請會診醫(yī)師在會診登記本上簽名并注明會診時間。第六…

第一條 為了保證急危重病人能夠得到及時有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。第二條 各級各類醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。第三條 醫(yī)院建立院內(nèi)急救、搶救網(wǎng)絡(luò)及應(yīng)對社會突發(fā)事件醫(yī)療小分隊，成立院級急救、搶救小組，小組成員掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，保持通訊暢通。各科室配備的急救、搶救設(shè)備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點，確保所有搶救藥品在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足時隨時補(bǔ)充。第四條 急診、各病區(qū)必須設(shè)置搶救室，搶救室不得用于其他用途。第五條 對急危重病人嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制度，開放急救綠色生命通道，對病人的診療進(jìn)入優(yōu)先程序，危急生命情況時，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延…

第一條 為了保證醫(yī)療工作的連續(xù)性，接班醫(yī)師能夠及時掌握收治病人的診療情況和重點病人的病情，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》的要求，制定本制度。第二條 交接班制度是指值班醫(yī)師在下班前向接班醫(yī)師交接醫(yī)療工作的制度。第三條 按醫(yī)院《醫(yī)師值班規(guī)定》的要求，值班醫(yī)師在交班前要再次巡視病房，并將值班期間所發(fā)生的情況記錄在交班記錄本上，以書面的形式進(jìn)行交接，對重危病人要在床前向接班醫(yī)師進(jìn)行床前交接。第四條 在接班醫(yī)師未到之前，值班醫(yī)師不得離開崗位。第五條 值班醫(yī)師應(yīng)在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況時，須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作后方可離開。第六條 交接班過程中發(fā)現(xiàn)病情、診療等交待不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)；接班后不論是否因交班不清等原因發(fā)生問題，由接班者負(fù)責(zé)…

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會議制度 醫(yī)務(wù)處每周一上午召開處務(wù)會，總結(jié)上周工作，布置本周工作。每月（季度）底召開一次月（季度）總結(jié)會，分析總結(jié)本月（季度）全院醫(yī)療工作情況，制定改進(jìn)措施。 文件制度 1、凡屬上級下發(fā)文件，均應(yīng)登記、經(jīng)有關(guān)人員傳閱、簽字后歸檔。 2、院部或醫(yī)務(wù)處下發(fā)至各科的醫(yī)療文件，應(yīng)登記，由科室主要負(fù)責(zé)人簽收。 請示匯報制度： 下述情況應(yīng)向醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)及院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 1、院內(nèi)重大搶救。 2、發(fā)生突發(fā)事件。 3、較大醫(yī)療糾紛、科室之間及院外單位關(guān)系、醫(yī)療事故爭議賠償、法律責(zé)任等問題。 4、醫(yī)療事故的調(diào)查、討論及處理情況。 5、臨時性院外醫(yī)療任務(wù)。 6、上級單位布置的有關(guān)醫(yī)療工作。 7、其他重大問題。 接…

1、在院長和業(yè)務(wù)副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實施全院的醫(yī)療工作，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，提出工作方案，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織實施，并經(jīng)常督促檢查，定期總結(jié)匯報。 2、負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)療工作的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行，并督促檢查貫徹執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報并提出處理意見。 3、深入科室，了解和掌握醫(yī)療工作情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，并提出改進(jìn)意見。 4、組織急、危重病人的院內(nèi)、外會診及搶救，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，組織全院病歷討論。 5、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。定期對環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施。負(fù)責(zé)組織對醫(yī)療事故爭議的調(diào)查，及時向主管院長匯報，并提出處理意見。 6、負(fù)責(zé)對診療技術(shù)和特殊檢查、…